Anamese Yager Mind Matrix

Vielen Dank, dass Du Dich für die Yager Mind Matrix entschieden hast! Zur optimalen Vorbereitung benötige ich noch einige wenige Angaben von Dir. Bitte fülle den folgenden Fragebogen gründlich und lückenlos aus und sende ihn dann über den Button bis spätestens 48 Studen vor Deiner Sitzung digital an uns zurück. Vielen Dank!

Herr/Frau:

Name,Vorname:

Geburtstag:

Anschrift:

Mail:

Tel.privat:

Handy:

Schulabschluss (Realschulabschluss, Abitur, Fachhochschule, Universität o.a.):

Erlernter Beruf:

AusgeübterBeruf:

Familienstand (ledig, verheiratet, geschieden):

Namen und Alter der Kinder:

Bitte die Geschwister mit Namen und Altersunterschied untereinander auflisten.:

Hast Du Vorerfahrungen mit Mentaltechniken, Entspannungstechniken, Hypnose, Selbsthypnose oder Entspannungsmethoden? (Welche, wie viele Sitzungen mit welchem Erfolg?):

Beschreibe bitte Dein Problem:

In welchen Situationen wird das Problem besonders stark? (Stichpunkte):

Was wird durch das Problem/die Krankheit (in Deinem Leben) verhindert?:

Welche Gefühle löst das in Dir aus?:

Wozu zwingt Dich das Problem/die Krankheit?:

Diagnosen:

Vorbehandlungen (Zeitraum, ambulant, stationär, Dauer, Erfolg):

Medikamente und Dosierung (Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Schmerzmittel etc.):

Was wünschst Du Dir als Ziel der Behandlung?

Woran kannst Du unzweifelhaft erkennen, dass Du Dein Ziel erreicht hast?:

Was würde sich in Dein Leben ändern, wenn Dein Dein Problem überwunden hast?:

Was gewinnst Du, wenn Du das Problem behältst?:

Gibt es andere negative Konsequenzen, Ängste, Umstände, die einer Heilung entgegenstehen?

Vielen Dank!

Anamese Yager Mind Matrix

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dr.med.dorothea.leinung

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